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夏秋交替之际，酷暑未尽，秋老虎初现，天气仍炎热，这个季节瓜果丰盛，人们爱进食各种饮料和瓜果，稍有不慎，糖尿病人有可能造成酮症酸中毒（DKA）。另外，夏秋季也是肠道传染病的高发季，患者可肠道感染而出现发热、呕吐、腹泻等症状，若未能及时治疗导致水、电解质紊乱，这些也是DKA的重要诱因。
DKA是糖尿病的一种急性并发症，可引起脱水、昏迷，如救治不及时，会危及生命，熟练掌握DKA的紧急处理措施是每个内科医生的基本功。下面笔者参考文献为大家详细介绍下有关DKA的急救要点和预防措施。
一、DKA的临床表现
DKA是由于人体胰岛素分泌不足及升糖激素不适当分泌升高，引起糖、脂肪和蛋白代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。
DKA分为轻度、中度和重度：轻度仅有酮症没有酸中毒，即糖尿病酮症；中度有酮症，且伴轻、中度酸中毒；重度有酮症酸中毒且伴有昏迷，或虽无意识障碍，但是CO2CP＜10 mmol/L。DKA常呈急性发病：
在DKA发病前数天，即早期可有多尿、烦渴多饮和乏力症状的加重；
失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；
病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷,肾衰竭（肾前性）；
到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。
二、DKA的诊断和鉴别诊断
血清酮体升高或尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血pH和（或）二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，结合病史及症状都可诊断为DKA。具体诊断标准见下表：
临床上应注意将DKA和其他酮症（主要是酒精性酮症酸中毒和饥饿性酮症）相鉴别。鉴别要点如下：
如果怀疑酒精性酮症酸中毒，则应测量毛细血管β-羟基丁酸而不是尿酮，因为酒精性酮症酸中毒可抑制乙酰乙酸的产生，乙酰乙酸是通过尿试纸测量的；
饥饿性酮症是由于缺乏碳水化合物摄入而发生的，通常会持续数天。低碳水化合物摄入会导致低胰岛素分泌，随后脂肪分解导致酮症。酮浓度可升至6mmol/L以上。
三、DKA的常见诱发因素
DKA多见于未经治疗、病情进展急剧的1型糖尿病患者，尤其是儿童或青少年，但2型糖尿病患者也有发生。常见的诱发因素如下：
1.急性感染：急性感染是DKA最常见且主要的诱因，以呼吸系统、泌尿系统肠道感染及皮肤感染常见。急性感染又可是DKA的并发症，与DKA互为因果，形成恶性循环。
2.治疗不当：如中断药物（尤其是胰岛素）治疗、药量不足及抗药性产生、或药物本身的副作用等等。尤其是1型糖尿病患者停用或减少胰岛素治疗剂量，常可引起DKA。
3.饮食失控和/或胃肠道疾病或误输高渗葡萄糖：如未诊断的糖尿病患者饮食过量、口服大量含糖饮料，酗酒或呕吐、腹泻等，均可加重代谢紊乱而诱发DKA。
4.其他应激状态：如严重外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或脑血管意外等情况。由于应激造成的升糖激素水平升高，交感神经系统兴奋性增加，易诱发DKA。
5.急性胰腺炎：急性胰腺炎时胰岛β细胞受损，胰岛素分泌不足也可能导致DKA。
6.精神因素：严重精神创伤、紧张或过度疲劳时。
7.拮抗胰岛素的激素分泌过多：如肢端肥大症、皮质醇增多症或误用大量糖类皮质激素、胰高血糖素等。
8.2型糖尿病病人服用钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂有发生DKA的可能性，但较少见。
9.不明原因：据统计10%～30%的DKA患者可无明显诱因。
四、DKA的急救处理要点
DKA的治疗原则：尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发，降低病死率。处理要点如下：
1.补液
DKA属于严重的糖尿病急性并发症，要及时给予处理，尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，纠正电解质及酸碱平衡失调。补液是治疗成功的关键环节，是抢救DKA首要的关键的措施。因为只有在有效组织灌注改善、恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥，才能纠正因胰岛素缺乏造成的糖、脂肪和蛋白代谢紊乱、酮症才会尽快消退。
补液方式：如果患者意识清醒，能够配合，选择口服补液比较安全，意识障碍的患者可鼻饲补液，但临床上为了尽快纠正脱水情况，多选择静脉补液，特别是消化道症状明显或有消化道出血的患者当以静脉补液为主。
补液总量：可按原体重的10%估计，例如体重为60kg的患者，24小时补液量在6L左右。胃肠道补液可占总补液量的1/3-1/2，第1个24小时补液总量在4000ml-5000ml，严重失水的患者可达6000ml-8000ml。具体补液量还要根据患者脱水的程度及脱水纠正的情况，进行一定的调整。
表2 补液时间与补液量
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补液速度：参考《中国 2 型糖尿病防治指南（2020年版）》，补液速度原则上先快后慢，然后根据患者的血压、心率、每小时尿量和周围循环状况进行调节，第1小时输入生理盐水，速度为15-20 mL/kg/h（一般成人1.0-1.5 L）。但对年老体衰，有心、肾功能不全者，注意调节输液速度和量。脱水需在24小时内纠正，越快纠正脱水，对患者的预后越好。
补液种类：先盐后糖，先晶后胶。以血糖13.9 mmol/L（或 11.1 mmol/L）为界，血糖下降至 13.9 mmol/L后改为葡萄糖水加普通胰岛素静脉滴注，按每 2-4 g糖加1U胰岛素比例配比，然后根据血糖变化调整胰岛素输注速度与剂量。如治疗前已有低血压和休克，快速补液不能有效升高血压，应输入胶体溶液，并采用其他抗休克措施。
注意事项：
（1）在补液过程中监测血糖，尽量让血糖维持在8-10mmol/L，在改为葡萄糖输注后如果监测血糖再次升高超过13.9 mmol/L 时，可不必再改为盐水，只需调整液体中胰岛素剂量，或加快滴速，因为充足葡萄糖的补充，可尽快补充机体能量的需要，减少脂肪分解，有利于酮症的纠正。
（2）DKA的患者临床症状多样，病情变化较快，因此，在掌握大的补液原则以后，我们要针对患者的年龄、基础疾病、心功能等情况个体化原则，且不可一刀切。对于年轻的患者，我们补液量甚至可以达到24小时8000-10000 mL，而对于老年人及心功能差的患者，或者肾功能不全的患者，24小时补液量可在2500-3000 mL，有的患者甚至可以边补液边利尿的方式，纠正脱水的时间可以延后到48小时。
2.胰岛素的应用
抢救DKA时，目前一般采取小剂量胰岛素（0.1 U/kg/h）持续静滴的治疗方案，既有效抑制酮体的产生又能平稳降血糖，减少低血糖的发生和避免渗透压快速下降导致脑水肿。但胰岛素治疗一定要讲究个体化，充分考虑到每个病人的具体情况（如体重、胖瘦、是否合并感染等等），不能刻板地完全拘泥于常规用量或理论计算用量，因为在实际应用中，许多患者由于存在明显的胰岛素抵抗，可能常规用量难以有效控制血糖，通常要求DKA患者平均每小时血糖下降3.9-6.1mmol/L，如果达不到此要求，就应适当上调胰岛素用量。
另外，当血糖浓度下降到11.1mmol/L 时，胰岛素静脉滴注的速率要减慢，否则可能出现低血糖、脑水肿。如患者一般情况好转，尿酮转阴，酸中毒改善，则可改用胰岛素皮下注射方法并过渡到平日治疗方案或持续胰岛素皮下输注泵（CSII）。
注意事项：
（1）如血钾低于3.3 mmol/L，暂不用胰岛素，应先补钾，以避免加重低钾，导致心脏骤停和呼吸肌无力。
（2）强调小剂量胰岛素是为了排出酮体、改善代谢，而不是单纯降糖，所以指南明确指出不要求血糖一定维持在正常水平，即使是在高于正常水平（8 ~ 12mmoL/L）的情况下，只要酮症酸中毒的症状得到缓解就是达到了治疗目的。
（3）由于 DKA 的患者存在脱水，皮下吸收减弱，所以目前仍主张首选静脉应用胰岛素。
只有在治疗轻DKA 患者，脱水症状不严重时，可采用皮下注射超短效胰岛素类似物或短效胰岛素的方法。
（4）纠正电解质紊乱。
3.补钾
DKA发生时患者多半已有低钾，因此在开始胰岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，即应补钾。在补液过程中要严密监测电解质，钾缺乏≠低血钾，患者由于脱水严重导致血液浓缩，初次化验也可能会有高钾或血钾正常。因此只要患者血钾低于5.2 mmol/L，尿量＞40 ml/h，就要开始静脉补钾，而如果血钾低于3.5 mmol/L，有尿无尿均需补钾，一般每升输入溶液中加氯化钾1.5-3.0 g，以保证血钾在正常水平。当然钾在治疗过程中是动态变化的，要根据监测血钾情况（建议可每2小时测定1次静脉血电解质）适当调整补钾的量。
注意事项：
尿量＜30 mL/h可暂缓补钾，能口服补钾则首选口服。
血钾＞5.5 mmol/L，则暂缓补钾。
严重低钾血症可危及生命，若发现血钾＜3.3 mmol/L，应优先进行补钾治疗，当血钾升至3.5mmol/L时，再开始胰岛素治疗。
4.补碱
DKA患者如果病情较轻，经过充分补液和使用胰岛素，抑制酮体生成、多余的酮体被代谢之后，酸中毒多可自行纠正，通常不需要补碱。过度补碱可加重低血钾、反常的中枢神经系统酸中毒及加重组织缺氧，诱发和加重脑缺氧，引起脑水肿，所以酮症酸中毒治疗要慎重补碱，原则上轻症患者不必补碱。但严重的代谢性酸中毒可能会引起心肌受损、脑血管扩张、严重的胃肠道并发症以及昏迷等严重并发症，指南推荐仅在pH＜6.9，碳酸氢根（HCO3-）＜5 mmol/L 时，考虑适当补碱，使用1.25%-1.4%等渗碳酸氢钠溶液（5%碳酸氢钠84 mL加灭菌注射用水至300 mL），以200 mL/h速度输注。2小时后复测血气分析，如pH值仍＜6.9，可给予5%碳酸氢钠100 mL加灭菌注射用水400mL，以200 mL/h速度滴注，继续监测血气分析，每2小时测定1次血pH值，直至其维持在6.9以上，一般给与1-2次即可。治疗中强调要加强复查，防止过量。
5.消除诱因、防治并发症
脱水、感染是DKA的常见诱因，忽视对感染等诱因的控制，则DKA往往难以纠正。因此在诊治DKA患者时，一定要注意排查是否存在呼吸道、泌尿道、消化道及皮肤感染及脱水、低血容量等诱因。另外在消除诱因的同时，积极抗休克、保护肝肾功能，防治脑水肿及心功能不全等并发症。
五、如何预防DKA
消除和避免诱发因素、良好的血糖控制、预防并及时治疗感染等其他疾病是预防DKA的关键。
（1）做好血糖控制：研究表明，当随机血糖＞19.05 mmol/L（血清酮体≥3 mmol/L）时，可预警DKA。严格地控制好血糖，不仅可以预防酮症酸中毒，还可以减缓并发症的发生。
（2）加强监测血糖：加强对患者的糖尿病知识宣教，增强糖尿病患者和家属对DKA的认识。患者应加强监测血糖，不要随意中断和减少胰岛素使用量，在应激状况下，及时调整胰岛素的用量，避免出现胰岛素的不足。
（3）早期识别，及早就医：很多糖尿病酮症的患者在早期表现为乏力、纳差、呕吐的情况，口中呼出烂苹果气味，这就需要患者及家属掌握糖尿病的基础知识，注意血糖、尿糖、尿酮的监测，了解尿量、体重的变化。一旦怀疑发生酮症，应及时就医。
（4）积极控制感染、心肌梗死、外科手术、胃肠疾患及某些药物（糖皮质激素）影响等诱因。
（5）夏秋交替之季，注意防暑及饮食卫生，预防肠道感染性疾病，勿大量摄入含糖饮料。
参考文献：
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